Секция фитотерапии

Уважаемые коллеги, предлагаю на площадке данного форума обсуждать неясные или затруднительные вопросы практической фитотерапии. Возможно, кто-то из вас знает на них ответы или может что-то сказать, опираясь на свой опыт лечебной работы с использованием лекарственных растений. Давайте более активно обмениваться знаниями. В конце концов, это послужит на благо развития фитотерапии, как полноправной и самодостаточной медицинской дисциплины.
Теперь, собственно вопросы.
Сердечные гликозиды в ряде лек. растений содержатся в виде глюкотанноидов, что обеспечивает их более мягкое пролонгированное действие после экстракции (Минина С.А.,2004). Значит ли это, что 1) извлечение гликозидов будет наиболее эффективно в режиме отвара, а не настоя, как рекомендуется (Пастушенков Л.В., Лесиовская Е.Е., 1995);
2) сочетание гликозидов с танинами в составе сбора не только возможно, но и в определенных условиях желательно, поскольку даст более мягкое длительное действие (т.е. своего рода пролонгация лечебного эффекта и более равномерное его распределение в течении периода действия)?

Здравствуйте, уважаемый Игорь!

Во первых строках, так сказать, благодарю Вас, что не остались глухи к моей просьбе, и перенесли наши с Вами содержательные беседы ( ) из мыльного формата в формат форума.

Теперь по существу вопроса. К сожалению я не видел статью Мининой, на которые Вы ссылаетесь. Возможно, это так и есть. Однако прежде, чем изобретать велосипед, мне кажется, стоит выглянуть в окно и убедиться, что народ уже вовсю эксплуатирует это транспортное средство, и не просто не без успеха, а еще и с самыми разными прибамбасами.
Выползая из патоки аллегорий, давайте увидим несколько очевидных вещей:

1. Критерием успеха фитотерапии, как и любой сугубо жизненной, прикладной науки, является практика. Практические наработки в плане применения сердечных гликозидов грандиозны. Все они жестко протоколированы в связи с высокой токсичностью объекта. Поэтому достаточно просто проанализировать существующую рецептуру. Давайте возьмем несколько наиболее употребимых растений и посмотрим, какие лекформы рекомендованы к применению.

наперстянка - настой листьев, порошок листьев и изолированный гликозид (дигитоксин), о котором известно, что он плохо растворим в воде.

ландыш - настойка, чистый препарат (коргликон)

купена - отвар с длительным отстаиванием, настойка

адонис - настой, сухой экстракт

Как мы видим, основная водная вытяжка - настой, а помимо этого - спиртовая настойка и сухой порошок. Объясняет ли и доказывает ли это что-то в контексте заданного Вами вопроса?
На мой взгляд, если отвлечься от таблетированных и инъекционных препаратов, а обосноваться в сфере, так сказать, архаической фитотерапии, то лучше всего применять спиртовую настойку или порошок. Почему? Потому что проще оттитровать дозу. А лекарство-то, напомню, не "ромашечка" и не "зверобойчик", да и ими при желании тоже можно отравиться, а уж наперстянкой!.... Вспомните каких-нибудь средневековых Борджиа и иже с ними.

2. Что касается мягкости действия, то скорее всего это зависит не оттого, с чем связан гликозид, а от правильного подбора дозы. Мало того, важен учет кумулятивных особенностей. так например, из-за высокой способности к кумуляции будет действовать жестче всего, а ландыш и горицвет соответственно помягче. Однако если Вы мечтаете о пролонгированном действии, то вероятно, наперстянка подойдет лучше.
Мне никогда не встречались рецепты, нацеленные на кардиотонику, где бы гликозидсодержащие растения смешивались с растениями, богатыми таннинами. Мало того, такие растения применяются как правило per se. Мне кажется, причина та же, что и у алкалоидоносов, эффект которых блокируется таннинами.

Вот все, что я имею Вам сказать по поводу Ваших вопросов. Понимаю, что с академической точки зрения мои доводы грешат... Ну, что ж, пытливому - крысу в руки. Все надо проверять в эксперименте. В случае с фитотерапией нередко бывает наоборот: объем эмпирической информации такой мощный и достоверный, что иной эксперимент с противоречивыми результатами естественным образом вызывает скепсис, который как правило не оказывается безосновательным.

Очень надеюсь, что может кто из химиков или фармакологов подключится и просветит нас в фармакокинетике глюкотанноидов.

За сим остаюсь искренне Ваш...

Большое спасибо, Андрей Николаевич, за оперативный ответ.
Тем не менее, позвольте Вам и всем форумчанам представить несколько разъяснений моей позиции по данному вопросу.
Сердечные гликозиды по химическому составу представляют собой комбинацию агликона (основного действующего вещества) с несколькими молекулами сахара. Это количество молекул сахаров определяет интенсивность всасывания сердечных гликозидов, продолжительность их действия и скорость элиминации. В спиртовой настойке сердечные гликозиды, в отличие от «химически очищенных» форм содержатся в виде комбинации с 3-4 молекулами сахара, что отражается на их фармокинетике и в итоге, сказывается на «мягкости» действия. В наперстянке же гликозиды, кроме того, находятся в соединении с дубильными веществами в виде глюкотанноидов, что придает, если верить Мининой С.А. (2004), ещё большую дополнительную «мягкость» и пролонгацию их эффекту. В этой связи мне стало интересно, если отвлечься от сердечных гликозидов, можем ли мы пролонгировать терапевтический эффект биологически активных компонентов сбора добавлением в него таннинсодержащих лекарственных растений.
Теперь по поводу титрования дозы. Действительно, сердечные гликозиды имеют низкий терапевтический диапазон или, если угодно, индекс (интервал между терапевтическим и токсическим уровнем). Однако, говоря о дозировании сердечных гликозидов следует заметить, что независимо от используемой дозы необходимо учитывать индивидуальную чувствительность пациента к препаратам той же наперстянки. Так, сам Видеринг В. рекомендовал давать наперстянку пока не получим эффекта «на желудок, пульс и почки». Вторя ему наш отечественный клиницист-фармаколог Вотчал Б.Е. писал, что для достижения эффекта при лечении сердечными гликозидами «надо идти на риск развития токсических симптомов» (Вотчал Б.Е., 1973). В практической работе врачи-кардиологи используют в качестве критерия оптимального насыщения при различных схемах дигитализации и для последующей оценки эффективности поддерживающей дозы величину ЧСС. Разумеется весь курс лечения пациент должен строго курироваться лечащим врачом, в нашем случае фитотерапевтом.
Искренне уважаемый мною Doctor конечно прав, когда говорит, что растения подобные наперстянке, как правило, применяются у нас per se. Да, наперстянка, безусловно ядовита и до Видеринга (конец 18 в.), который первоначально рекомендовал её с мочегонной целью, использовалась в медицине, как рвотное средство (одно из проявлений токсического действия). Однако, не является ли это аргументом в пользу того, чтобы использовать наперстянку и ей подобные растения в составе многокомпонентных сборов, как предлагает Барнаулов О.Д. Это позволит нам, с одной стороны, дополнить наше лечебное воздействие ещё рядом необходимых терапевтических эффектов, а с другой стороны, предупредить интоксикацию. Кроме того, некоторые компоненты в составе сбора могут потенцировать действие основных веществ, действуя на орган-мишень или систему синергично. Или например, подобно сапонинам усиливать воприимчивость слизистой ЖКТ и т.о., облегчать всасывание других действующих веществ. Вспомним наконец, что шотландская знахарка, у которой Видеринг В. «позаимствовал» «наперстяночную траву» довольно успешно её использовала именно в сборе. Как правильно, написал Андрей Николаевич (он же Doctor для тех, кто не знает), здесь мы имеем «объем эмпирической информации мощный и достоверный». Именно с этих позиций и звучал мой первый вопрос о наиболее эффективном методе экстракции, если выбирать из настоя и декокта.
Я думаю, мы с Андреем Николаевичем, будем рады всем, кто подключиться к нашему разговору.

Благодарю за содержательный коммент. Вопрос применения сердечных гликозидов весьма важный и непростой, хотя если говорить честно, давно "отобран" у фитотерапии клиницистами, сторонниками чистых лекарственных субстанций. Однако освежить в памяти наше прошлое (не такое уж и далекое, кстати) никогда не повредит, в особенности нам, представителям фитотерапии, как архаичного искусства.

Как абсолютно верно Вами подмечено, препараты из интересующих нас трав, полученные в виде галеновых форм, представляют собой СМЕСЬ активных соединений растения, что естественным образом корректирует эффект основного компонента. Действие таких лекарств отличается от эффектов чистого главного вещества, причем нередко в лучшую сторону, по целому ряду причин. Смесь, или совокупность активных соединений одного растения - природная данность, которую человек без специальных знаний культивации изменить не может. Да и нужно ли? Ведь если оставить в стороне соображения типа "это богом дано, а значит идеально", то мы не можем не принимать во внимание тот факт, что состав растения - эволюционное достижение, баланс веществ в составе растений, как количественный, так и качественный продиктован "химической целесообразностью", направленную на поддержание нормального обмена живого организма, пусть даже и растения. Можно привести массу примеров из истории фармакологии, когда попытка использования чистого вещества оказывалась несостоятельной из-за малой эффективности последнего или грубости эффекта. Достаточно вспомнить историю с каштаном.
Резюме: лечение травами приоритетно должно быть ориентировано на использование лекарственных форм, содержащих наиболее полно извлеченную сумму активных веществ. Так, кстати, и в методических рекомендация МЗ РФ написано (шарк-шарк ножкой в сторону официоза).

Однако! Если передо мной пациент, задыхающийся и отекший от сердечной недостаточности, я как врач вынужден решать проблему оказания ему помощи быстро, уверенно и четко. Рассусоливать с галеновыми формами здесь - смерти подобно, простите за не вполне уместный каламбур. Я думаю, и Вы тоже либо воспользуетесь строфантином для быстрого достижения эффекта, достаточно дигитализируете больного, а у после (если позволит состояние) назначите поддержку травами. То есть в критической ситуации так или иначе мы вынуждены использовать более или менее чистые препараты, эффекты которых протоколированы, читай, ясны.

Смысл этой тирады: давайте договоримся, что обсуждаемые нами "сглаженные танинами" или как угодно еще сердечные гликозиды есть средство лечения хронических больных, у которых НЕТ ДЕКОМПЕНСАЦИИ сердечной деятельности. Почему я настаиваю на этом? Коллеги, учитывайте, что форум читают не только врачи, и у некоторых энтузиастов достанет смелости перевести наши рассуждения в практическую плоскость, не имея при этом достаточного навыка клинической работы.

Ну-с, ждем следующий интересных комментариев.

Андрей Николаевич, Вы словно считали мои мысли, которые были рождены этим обсуждением.

Мысль показалась мне, возможно, несколько крамольной (с точки зрения убежденных фитотерапевтов), но все же - насколько вообще сейчас мы можем обсуждать целесообразность применения растений, терапевтический спектр которых очень узок, а опыт применения официнальных форм - колоссален и позволяет точно дозировать токсичные препараты?

При этом гарантировать конкретный уровень содержания гликозидов в растительном сырье путем определения его биологической активности согласно требованиям Государственной Фармакопеи ведь вряд ли кто-то сможет. В отличие от таблетированного дигоксина...

Во всём должна быть целесообразность, и отдавая предпочтение фитотерапии, мы обычно ориентируемся на преимущества метода - отсутствие побочных эффектов, полинаправленность действия, биодоступность и так далее.

А в чем целесообразность применения растительных гликозидов, преимущества их перед точно дозируемыми и относительно предсказуемыми таблетированными и ампулированными формами?

Во-первых, коллеги я не предлагал и не предлагаю использовать растительные гликозиды в качестве ургентной терапии, а также в ситуациях выраженной декомпенсации. Более того, как вы знаете, сердечные гликозиды уступают по своей инотропной эффективности тем же негликозидным кардиотоническим средствам (добутамин, допамин). Т.о., назначение препаратов будь то растительных или синтетических должно соответствовать тяжести клинических проявлений заболевания. Одновременно с этим, не надо палить из пушки по воробьям, всё равно не попадете, а вот навредить - навредите. И это ещё один довод, помимо изложенных выше, в пользу целесообразности использования в терапии растительных средств.
Во-вторых, по поводу наших несчастных пациентов, которые не только в силу менталитета, но и зачастую вследствие объективных причин, навязанных нашим здравоохранением, вынуждены заниматься самолечением. Мне представляется не принципиальным прочтёт ли такой человек, что-то на нашем форуме или возьмет за основу специализированную медицинскую литературу и начнет лечиться самостоятельно. Более того, в этом случае будет совсем не важно, в какой стадии декомпенсации у него заболевание. Важно, что расхлёбывать подобные безответственные поступки придется нам и нашим коллегам(если конечно успеем!). А обсуждать мне кажется надо всё и открыто. В конечном итоге, именно это возможно убережет некоторых, как было правильно сказано, энтузиастов от необдуманных шагов.

Конечно, Игорь, я понимаю, что здесь люди адекватные и никто не предлагает острые ситуации лечить растительными гликозидами.

И мне и самому очень интересно было бы разобраться во взаимоотношениях гликозидов и таннинов. Просто уровень вопросов, который ты ставишь, очевидно, требует новых научных изысканий... Либо Андрей Николаевич, используя свой авторитет и связи, привлечет к обсуждению химиков и фармакологов, которые помогут разобраться.

Вот-вот. Ну что, ждем-с...