Вопросы в ходе лечения

Здравствуйте Андрей Николаевич. Я прочитала вашу статью \"не йодом единым\". В связи с этим у меня вопрос - можно ли переходить на лечение травами, если уже принимаешь метимазол (повышенная функция щ.ж.) и функция щ.ж. еще не восстановлена. Таблетки принимаю с 2 февраля 2009 года по 25 февраля 2 раза в день по 5 мг, с 26 февраля по сегодняшний день - 3 раза в день по 5 мг. Контрольный забор крови = 25 марта. Спасибо, С уважением, Ирина

Уважаемая Irina!

Обычно в таких ситуациях я рекомендую все же довести курс приема медикаментов до логического конца, то есть принимать тиреостатики до 1,5-2 лет от начала их приема при условии сохранении эутиреоза. Мне кажется, что прерывать любое лечение, если оно эффективно, не стоит.
Травы я обычно назначаю, если:
1. пациент еще не начинал принимать тиреостатики
2. уже принимал, но произошел рецидив
3. начал принимать, но развились побочные эффекты - миелосупрессия или аллергия.

Нужно отметить, что у Вас довольно странная тактика назначения тиреостатиков. Для информации: начинают лечение ДТЗ с назначения терапевтической дозы, скажем, тирозола, которая составляет 30-40 мг/сут, то есть обычно 6 таблеток по 0,005. Затем, по достижении эутироза (а это происходит обычно к исходу 2-3 недели) обсуждается вопрос постепенного перехода на поддерживающую дозу, которая составляет 10 мг/сут.

Здоровья!

Спасибо, доктор. Мой семейный доктор считает, что такая тактика плавно снижает уровень гормонов и меньше вредит здоровью. Прав он или нет, время покажет. Надеюсь на встречу в мой приезд в Питер в сентябре-октябре месяце. Еще раз спасибо за консультацию. С уважением, Ирина

Здравствуйте Андрей Николаевич. Мой последний тест крови (24марта) показал, что гормон Т4 - в пределах нормы, Т3 уменьшился (был в два раза больше нормы, сейчас в 1,5), но меня больше беспокоят Антитела к тиреоидной пероксидазе, они продолжают оставаться высокими >1000 H при норме <35 IU/mL. Если честно, то я запуталась. Исходя из литературы, которая приводится в интернете - цитирую "Антитела к ферменту блокируют его активность (йода), вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов (T4,T3)." Но у меня то повышенная функция щитовидной. Второй вопрос = с помощью каких трав можно поддержать печень. (если бы я сейчас находилась в Питере, не возник бы такой вопрос, я бы пошла в аптеку и купила Лив52) Последний анализ показал отклонение. AST - 40 H при норме 10-35 U/L, ALT - 60 H при норме 6-40 U/L. Я думаю, вам понятны единицы измерения, так как у вас есть представительство в Америке. Третий вопрос - где находится представительство и как осуществляется консультация? Спасибо большое. С уважением Ирина

Уважаемая IRINA!

Планомерное снижение уровней тироидных гормонов при приеме тиреостатиков - это закономерный и ожидаемый эффект, цель лечения. То, что в большей степени снижается Т3, также является ожидаемым, так как именно этот гормон приоритетно возрастает при токсических заболеваниях щитовидки. Причина проста - в условиях перепродукции гормонов железе проще синтезировать вещества с 3 атомами йода в составе, чем с четырьмя (тироксин).
Что касается антител. Антитела к тиреопероксидазе в Вашем случае имеют второстепенное значение, пока на них особе внимание обращать не стоит. В первую очередь оценивается уровень АТ к рецептору ТТГ.
Кстати, Вы не совсем верно трактуете фразу "Антитела к ферменту блокируют его активность (йода ), вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов (T4,T3)." Антитела блокируют не активность йода, а активность фермента (ТПО). Фукнция пероксидазы в том, что она создает условия для присоединения атомов йода к тирозину, что, собственно, и является основой гормонального синтеза. Инактивация ТПО антителами при аутоиммунном тиреоидите может приводить к гипотиреозу. У Вас же другое заболевание. Поэтому я и говорю, что пока можно внимания не обращать.
Для поддержки работы печени можно принимать клевер, цикорий, тысячелистник, календулу, бессмертник и еще целую кучу растений
И последнее. Представитель находится в Лос Анжелесе. Он не консультирует по лечению, просто может объяснить, в чем состоит суть метода и как меня найти.

Удачи.

Спасибо, доктор. Извините, что сразу не ответила. С уважение, Ирина

НА ЗДОРОВЬЕ

Здравствуйте, доктор. Последний анализ крови показал: Т4, free - 1.0 (норма 0,8-1,8 ng/dL), T3, free 355 (норма 230-420 pg/dL), TSH, 3RD Generation <0.01 L. Эти результаты были достигнуты при приеме 20мг метимазола. Сегодня я была на приеме у эндокринолога (напомню, что до сегодняшнего дня меня лечил семейный доктор). Эндокринолог предложил мне лечиться радиоактивным йодом. Он аргументировал это тем, что метимазол очень вреден для здоровья. А на мои опасения превращения гипертиреоза в гипотиреоз после радиоактивного йода, он ответил, что второе лечится легче, чем первое. Т.е пожизненный прием гормонов. Он дал мне 3 месяца на размышления, но курс лечения не поменял, а это означает, что эндокринолог согласился с методом лечения семейного доктора. В связи с этим у меня к вам вопрос: в каких случаях назначают радиоактивный йод, правда ли, что метимазол назначают на первом этапе лечения. А это значит, что через год - два встанет вопрос что делать дальше? Когда назначают схему "блокируй и замещай"? Базедова болезнь - это следствие запущенности болезни, или меня это тоже ожидает в ближайшем будущем? Есть ли в вашей практике люди, которые вылечили гипертиреоз, не прибегая к хирургическому и радиоактивному лечению. Извините меня за огромное количество вопросов, и заранее благодарна. Спасибо.

Анализы Ваши вполне нормальны. То, что ТТГ ниже нормы - это не признак тиреотоксикоза в данном случае, а расстройство обратной связи между щитовидной железой и гипофизом. Данную тактику лечения можно оставлять без изменения.
Что касается радиойодтерапии, то в России этот метод для лечения ДТЗ применяется крайне мало, настолько мало, что можно про него забыть. И ничего, справляемся.
Вообще-то, тактика лечения тиретоксикоза, заключающаяся в полном уничтожении железы с заведомым выходом в гипотиреоз и последующей пожизненной заместительной терапией, очень характерна для США. Но она не принята в России. У нас лечат обычно так. Проводят курс лечения метамизолом в течение 1,5-2 лет. Если после этого сохраняется эутиреоз, то на этом - все. Если возникает рецидив на поддерживающей дозе, то делают повторную попытку лечения. Если и она оказывается неуспешной, рекомендуют оперативное лечение в объеме субтотальной резекции. при этом оставляют около 7 граммов железы, чего достаточно для эутиреоза.
Что касается развития Базедовой болезни, то она у Вас и так есть. Напомню, что так называют ДТЗ. Если Вы имеете ввиду выпячивание глаз, то если это не появилось в самом начале, то обычно в позднем периоде не появляется.
Среди мои больных есть выздоровевшие в результате применения исключительно траволечения.

Удачи.

Спасибо, доктор. Я планирую поезду в Питер этой осенью. Имеет ли смысл перейти на траволечение или все же подождать эти 1,5-2 года и посмотреть на результаты? Еще раз огромное спасибо за консультацию. С уважением, Ирина

Все начатое нужно доводить до логического конца, особенно в лечении.

Доктор, здравствуйте. Чем больше я читаю, тем больше вопросов у меня возникает. Сегодня я прочитала, что выпученность глаз - Эндокринная офтальмопатия связана не с гормонами Т3 и Т4, а с антителами к рецептору ТТГ, уровень антител к рецептору ТТГ у меня высокий, сейчас нет под руками результатов анализов. Из статьи также следует, что титр антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), должен снижается на фоне тиреостатической терапии, чего у меня не происходит. http://thyronet.rusmedserv.com/th_spec/thyr-1-00-4.htm
Из ваших же ответов другим реципиентам я сделала вывод , что лечение тиреостатикими мне не поможет. Вы считаете, что высокий уровень антител к ТТГ приведет к рецидиву при переходе с терапевтической дозы на поддерживающие.(очень высокая вероятность).А вот профессор А.Ф. Бровкина считает, что " глазные симптомы могут появиться как до клинических проявлений гипертиреоза, так и спустя 15 и даже 20 лет после его возникновения". http://www.drmed.ru/s.php/13190.htm
Последнюю неделю я стала замечать, что одни глаз утром опухает, а к вечеру приходит в норму. Ощущение такое, как будто что-то попало в глаз. Я не знаю, может быть это мнительность, психоз, можно назвать как угодно, а может быть это симптомы эндокринной офтальмопатии. Я записалась к глазному врачу. Я удивлена, что ни лечащий врач, ни эндокринолог не посоветовали мне раньше это сделать. Вопрос - приходилось ли вам иметь дело с ЭОП? Если да, то хотелось бы ваши комментарии, советы, рекомендации. Заранее спасибо и с уважением, Ирина.

Уважаемая Ирина!

Теорий возникновения аутоиммунной офтальмопатии (АИОП, так это называется правильно) с времен фон Базедова было несколько. Однако только сравнительно недавно стало понятно, что часть симптомов происходит из-за антител (в первую очередь экзофтальм и нарушение работы глазодвигательных мышц), и часть - из-за того, что повышенные концентрации тироидных гормонов потенцируют эффекты катехоламинов (практически все остальные глазные симптомы). Понятно, что по мере достижения эутиреоза последняя категория симптомов уйдет. А вот экзофтальм (выбухание глазных яблок) причем нередко асимметричный, диплопия (двоение в глазах) и нарушение конвергенции (сведение глаз) , может сохраниться, не зависимо от функции железы.
Роль антител к рецептору к ТТГ в возникновении АИОП нельзя считать доказанной. Например, при аутоиммунном тиреоидите, при котором рецепторы к ТТГ не повышены, также бывает АИОП.
Так же хорошо известен факт, что далеко не каждый случай ДТЗ или АИТ, при которых уровни соотвествующих антител зашкаливают, сопровождается появлением АИОП.
Вероятнее всего, с АИОП все происходит точно также, как с витилиго, которое тоже частенько случается при аутоиммунных заболеваниях щитовидки. Происходит выработка антител к меланоцитам кожи. Эти антитела не имеют никакого отношения ни к рецепторам к ТТГ, ни к ТПО, или МСФ, или ТГ, или еще какому-нибудь белку щитовидки.
По сути АИОП - это самостоятельное заболевание, сопровождающее заболевания щитовидки по причине схожести иммунных расстройств. Если разбираться в состоянии больного глубже, можно найти еще целый букет аутоиммунных нарушений, на который обычно не обращают внимания, либо не связывают с болезнью железы. А именно: ревматоидный артрит, аутоиммунный гастрит, и даже более тяжелые заболевания в латентной фазе, такие как гломерулонефрит, СКВ и т.п.
Отсюда и ответы на Ваши вопросы.
Тиреостатики не лечат АИОП.
Проявления АИОП могут наступить задолго и даже без связи с нарушением функции щитовидки.

Спасибо, доктор. Через два дня я иду к глазному, надеюсь на лучшее. О результатах, если не возражаете, сообщу. С уважением, Ирига

Не возражаю, пишите. Я уверен, что наше обсуждение интересно не только нам.

Здравствуйте, доктор. Завтра вы уже вернетесь из экспедиции, а моя эпопея с глазами все еще продолжается. Вот как это было. 15 мая я была на приеме у зубного врача, мне почистили каналы (6-ой зуб на верхней челюсти)и оставили лекарство. Через два дня я почувствовала в глазу над этим зубом неприятные ощющения, как буд-то что-то попало в глаз. Неделю отмучившись пошла к офтальмологу. Он проверил мои глаза на предмет Базедовой болезни и сказал, что у меня совершенно здоровые глаза в этом плане (давление глаз проверил тоже). И поставил диагноз инфекционный конъюктивит - назначил две недели капель. Через две недели я опять пришла к нему , так как симптомы не исчезли. Веки опухали, причем то больше левый, то больше правый, то больше к вечеру, то больше утром. Теперь врач сообщил мне, что у меня синдром сухого глаза, хотя глаза у меня не слезятся, не чешутся, не боятся света, на ветру и солнце не слезятся. Еще неделю я закапывала глаза искусственной слезой и принимала капсулы с льняным маслом. Но глаза попрежнему опухают. Тот глаз, который над зубом как будто горит и иногда болит висок. Когда я позвонила в очередной раз офтальмологу, он отправил меня к семейному врачу. Мне ничего не оставалась делать, я пошла. Тот в свою очередь сказал, что у меня аллергия непонятного происхождения (хотя аллергия должна сопровождаться зудом). Выписал мне антиаллергические капли и таблетки, которые я уже принимаю третий день, но глаза попрежнему опухают. Вот уже больше месяца я пью таблетки и капаю капли и не знаю, что со мной происходит. К зубному я иду 24 июня. Что мне делать и куда теперь бежать? Имеет ли смысл дождаться когда мне удалят лекарство? Может это оно вызывает такую реакцию?(хочу уточнить - последние результаты анализов Т4 Free - 1,3 (0,8-1,8), Т3 Free - 321 (230-420), TSH. 3RD Generation - 3,12 (в норме) По поводу антител к рецептору TSH я ввела вас в заблуждение - у меня его не диагностировали. А вот антитела к тиреоглобулину - в норме, а антитела к тироидной пероксидазе больше 1000 - при норме меньше 5.) Спасибо, с уважением Ирина

Уважаемая Ирина!

На месте, как говорится, виднее. Но мне почему-то тоже кажется, что это аллергический отек. И вполне возможно, что связан он с лекарством, введенным в канал зуба. В моей практике такое бывало. Противоаллергичекие средства будут давать только временный эффект, пока не будет удален из канала препарат.
А гормоны у Вас в порядке.

Всего доброго!

Спасибо, доктор, за поддержку. Хочу вернуться к АИОП. Если я вас правильно поняла, офтальмопатия может быть эндокринной и неэндокринной . Но симптомы одинаковые - слезотечение, светобоязнь, чувство давления и "песка" в глазах, двоение и т.д. и т.п. Если АО развивается на фоне ДТЗ, то имеет место соответствующая симптоматика заболевания, обусловленная гиперпродукцией Т3. Т4. Если АО развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита - в крови высокие титры антител к тиреоглобулину. Вопрос заключается в следующем, как вы считаете, имеет ли смысл настаивать на "поиски" признаков офтальмопатии в моем случае. Я имею ввиду, например, антитела к ТТГ. УЗИ тканей орбиты и т.д. и т.п. по списку. И второй вопрос: если тиреостатики не лечат офтальмопатию, как же она все-таки лечится? С уважением, Ирина

Офтальмопатия - вещь вполне очевидная и при клиническом осмотре. Лабораторные исследования носят вспомогательный характер. Вы в целом обследованы, на чем конкретно Вы хотите настаивать? С моей точки зрения информация лишней не бывает никогда, и если имеется возможность безболезненно эту инфу получить, то это следовало бы сделать.
ЕСли отвлечься от тиреостатиков, то сама по себе АИОП лечится глюкокортикоидами - преднизолоном, дексаметазоном, гидрокортизоном и т.п. - в разных формах, как внутрь, так и в виде ретробульбарных инъекций. Временный эффект на ранних стадиях может дать плазмоферез.

Спасибо, доктор. Удачи и спасибо еще раз вам за консультации. С уважежние, Ирина

Здравствуйте, доктор. Если позволите, еще один вопрос. Последний анализ (12 июня) показал все гормоны в норме - Т4 свободный 1,3 (норма 0,8-1,8) Т3 свободный 321 (норма 230-420) ТТГ - 3,12 - норма. Врач назначил минимальную дозу метимазола 10 мг в сутки. 28 июля я сдала контрольный анализ - Т4 и ТТГ снизились ниже нормы, соответственно 0,7 и 0,09 при тех же лабараторных нормах, а Т3 также снизился но пока остается в пределах нормы - 242. TSI (Thyroid stimulating immunoglobulin) 109 при норме <=125. Вопрос - возможно ли такое снижение ТТГ с 3,12 до 0,07 за полтора месяца? Не кажутся ли вам странными результаты анализов - при нормальном Т3 пониженные Т4 и ТТГ? Какой же у меня диагноз? Спасибо, с уважением, Ирина

Снижения ТТГ при желании можно добиться и за несколько часов, не то что за полтора месяца. Другое дело, что такое изменение не укладывается в типичную схему "качелей": когда понижаются Т3 и Т4 ТТГ должен расти. Либо это плохо поставленный тест, либо имеется какой-то разлад в оси регуляции. При ДТЗ такое бывает частенько, это не беда. Думаю, что диагноз у Вас остается прежним.

Удачи!

Еще раз спасибо, доктор. Приятно общаться с умным человеком:)))))) Я шучу, а если серьезно, я благодарна вам за терпение и за вашу рутинную работу. Для меня это большая поддержка. С уважением, Ирина

Всегда пожалуйста!