Более редкие причины тиреотоксикоза:
1. прием пожилыми пациентами с многоузловым токсическим зобом йодсодержащих препаратов, таких как калия йодид или амиодарон.
2. у больных с эндемическим нетоксическим зобом или с гипотиреозом при приеме йодных добавок (препараты йодида калия или йодированной соли) может возникать феномен йод-Базедов (<1%).
3. Опухоль гипофиза, секретирующая ТТГ.
4. Передозировка тироидных препаратов. Обращаю внимание женщин, принимающих тироксин с целью похудеть!
5. Онкологические заболевания, при которых опухоль вырабатывает Т3 и Т4 (тератома яичников, крупные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы) или хорионический гонадотропин (пузырный занос, хориокарцинома).
6. Избирательная нечувствительность гипофиза к тормозящему влиянию Т3 и Т4.

Состояние, когда щитовидная железа дает гормонов меньше, чем нужно, называется гипотиреоз. Здесь приставка «гипо-» означает «мало», «снижение».

Иногда гипотиреоз не совсем правильно называют микседемой. Микседема, что в переводе с латыни означает «слизистый отек», - один из ярких симптомов (но далеко не единственный) запущенного гипотиреоза. Однако так называемая тибиальная микседема (слизистый отек лодыжек) может быть и при гипертиреозе.
Нарушением функции по типу гипотиреоза сопровождаются такие болезни, как аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото), реже эндемический зоб (нехватка йода в воде и продуктах питания), а также состояния после лечения тиреостатиками и частичного и тем более полного удаления щитовидной железы.
Запомнить разницу между тиреотоксиокзом и гипотиреозом очень легко. Достаточно вспомнить, что «гипер» - это «много», «плюс», а «гипо» - «мало», «минус».
Для простоты сравнения объединим все интересующие нас симптомы в таблицу и убедимся, что так оно и есть.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза и гипотиреоза.

Признак (симптом)	Гипертиреоз, тиреотоксикоз	гипотиреоз
Поведение	Больной подвижен, неусидчив, часто совершает движения ненужные руками, вертится на стуле, вздыхает, разговаривает много и быстро.	Больной апатичен, заторможен, двигается мало, разговаривает неохотно.
Память	Не страдает	Резко снижена
Мышление	Не страдает	Резко замедлено
Эмоции	Раздражительность, гневливость, плаксивость, слезливость.	Безучастность
Глаза	Многочисленные глазные симптомы: глаза блестят (с-м Мёбиуса), редкое мигание (с–м Штельвага), отставание верхнего века от края радужки при взгляде вниз (с–м Грефе), полоска склеры между радужкой и нижним веком при взгляде вверх (с–м Кохера), пучеглазие (экзофтальм), широкая глазная щель (лагофтальм, с-м Дальримпля), асимметрия глазных щелей, гиперпигментация вокруг глаз (с-м Елинека), нарушение конвергенции глаз (невозможность свести их кончик носа), чувство песка в глазах, иногда двоение. Во время смеха глаза остаются широко открытыми (с-м Брама). При взгляде вверх не наступает сморщивания лба (с-м Жоффруа). Отек верхних век (с-м Энрота). Отхождение глаза кнаружи при попытке фиксировать приближающийся к переносице объект (с-м Мёбиуса). Инъекция сосудов склеры («крест Стасинского»)	Глаза «потухшие». Редко бывают глазные симптомы, как при тиреотоксикозе, когда гипотиреоз сопровождает аутоиммунные болезни щитовидной железы.
Частота сердечных сокращений	Резко увеличена (100-160 ударов 1 минуту), экстрасистолы, мерцательная аритмия. Важно, что тахикардия сохраняется в покое.	Резко замедлено, 60 ударов в минуту и реже.
Артериальное давление	Повышено, пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим) уменьшено	Понижено. У пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью может быть повышено.
Дыхание	Учащено, углублено, судорожные вздохи, крылья носа расширены.	Обычное, или замедленное
Дрожание тела и кистей рук (мелкий тремор)	Есть, нередко очень сильное (с-м Шарко-Мари). Дрожание кончика высунутого языка.	Нет
Сон	Бессонница	Сонливость в дневное время
Работоспособность	Сохранена или умеренно снижена	Резко снижена
Кожа	Повышенная потливость. Кожа гладкая, теплая, бархатистая, тургор хороший, цвет розовый или чуть смуглый, может быть гиперпигментация.	Сухая, шершавая, холодная, бледная, желтоватая, тургор резко снижен, ярко красные пятна болезненного румянца на кончике носа и скулах.
Отеки (особенность: нет углубления от надавливания пальцем)	Редко – тибиальная микседема	Часто – лицо, руки, лодыжки, в критических случаях – асцит и анасарка.
Мочеиспускание	Учащено	Редкое
Стул	Кашицеобразный стул, учащен до 4-5 раз в день, редко – диарея	Запор, вплоть до отсутствия самостоятельного стула.
Менструальный цикл	Укорочение, но могут быть задержки. Маточные кровотечения.	Задержки вплоть до аменореи.
Масса тела	Резко понижается, несмотря на достаточное питание.	Повышается, даже при пониженном аппетите.
Аппетит	хороший и даже «волчий» аппетит	Понижен
Жажда	Постоянно	Обычно утром, сухость во рту
Количество тироидных гормонов в крови	Резко повышено	снижено

Даже беглого взгляда на таблицу достаточно, чтобы заметить, что при гипертиреозе (тиреотоксикозе) все резко ускоряется («плюс»), а при гипотиреозе – замедляется («минус»).
Нужно отметить, что мы приводим классическое состояние симптомов при нарушении функции щитовидной железы. Как говорят врачи, хоть студенту показывай. В жизни далеко не всегда встречается «классика». Те или иные симптомы могут быть сглажены или вовсе отсутствуют. Но в большинстве случаев не представляется сложным решить, какое же нарушение функции щитовидной железы имеет место.
Часто бывает, что самодеятельные диагносты (в большей или меньшей степени мы все этим страдаем), почитав научную или популярную литературу по проблеме и не очень хорошо запомнив, что к чему относится, приходят на прием с уже готовым, но, увы, неправильным, диагнозом: доктор, у меня то-то!
При этом нередко приводятся взаимоисключающие симптомы. Например: «У меня плаксивость, сердцебиения (тиреотоксикоз) и запор, не могу неделю в туалет сходить (гипотиреоз)».
Но мы с вами уже не ошибемся, потому что знаем правило: тиреотоксикоз – все в плюс, гипотиреоз – все в минус.
В этой главе хотелось бы поговорить еще об одном. Чем обычно заканчиваются тиреотоксикоз и гипотиреоз. Какие бывают осложнения этих состояний и насколько они тяжелы. Я не зря поднимаю эту тему. Есть определенная категория больных, которые говорят: «Доктор! Вот есть у меня тиреотоксикоз, да и Бог с ним, я же живу, работаю. Зачем мне лечиться, и так все будет хорошо».
Хотелось бы надеяться. Однако, зная, какие могут быть осложнения, просто пассивно надеяться и ничего не делать нельзя.

Итак, осложнения тиреотоксикоза.

1. Мерцательная аритмия. Это такое нарушение сердечного ритма, когда сердце уже не может наращивать частоту сокращений в ответ на стимуляцию, и срывается в хаотичные мышечные сокращения, сходные с волнами в море, или мерцанием. Отсюда и название. Естественно, развивается сердечная недостаточность и больной может погибнуть, если ему вовремя не будет оказана кардиологическая помощь. Мерцательную аритмия можно заподозрить у больного с тиреотоксикозом, если у него усиливается одышка, появляется бледность кожных покровов, склонность к потере сознания. Если нащупать пульс на лучевой артерии (там, где его обычно щупают доктора, возле основания большого пальца на предплечье), то он окажется очень частым, больше 130-140 ударов в минуту, нередко хаотичным, некоторые удары вообще выпадают, удары разные по силе, наполнение пульса слабое.
Такой больной нуждается в экстренной госпитализации.

2. Тиреотоксический криз. Это осложнение нелеченного тиреотоксикоза развивается из-за травмы, операции на щитовидной железе, других операций, из-за грубого ощупывания щитовидной железы, наличия других болезней, протекающих одновременно с тиреотоксикозом (например, воспаление легких); беременность, роды.
Выглядит криз следующим образом. Появляется резко увеличение частоты сердечных сокращений вплоть до мерцательной аритмии, частое поверхностное дыхание, лихорадка, возбуждение, расстройство психики с беспокойством и страхом, диарея и тошнота до рвоты.

Здесь мы привели самые тяжелые осложнения тиреотоксикоза, которые случаются при значительном повышении уровней гормонов в крови. У больных легкой и среднетяжелой формой заболевания, когда риск таких осложнений несколько ниже, может сложиться превратное впечатление «что с ними ничего не случится». И лечение, разумеется, игнорируется, что приводит к длительному течению заболевания. Мне доводилось осматривать и лечить больных, у которых тиреотоксикоз существует в течение нескольких лет. В таких лучаях изменения в тканях, производимые избытком гормонов, приобретают необратимый характер и закрепляются. И там, где еще в начале заболевания все можно было бы поправить, вплоть до полного излечения, через несколько лет, говоря простым языком, ловить уже нечего.
Какие же изменения происходят в организме при хронически существующем тиреотоксикозе?
Прежде всего, из-за катаболического действия избытка гормонов происходит быстрый распад белков мышечной ткани резорбция костной ткани. Развивается истончение и ослабление скелетных мышц (миастения) и разрежение костей (остеопороз). Развиваются дегенеративные изменения в сердце, приводящие к ослаблению его деятельности вплоть до сердечной недостаточности.
Сбиваются синтетическая, детоксикационная и прочие функции печени. Печень дегенерирует. Резко нарушается обмен веществ – углеводов, белков, холестерина, витаминов и минералов.
Прогрессирует иммунодефицитное состояние.
У женщин нарушается менструальный цикл вплоть до прекращения овуляции и, как следствие, невозможности забеременеть.
У мужчин из-за усиления периферической ароматизации андрогенов в эстрогены развивается импотенция и развитие грудных желез по женскому типу (гинекомастия).
Происходят существенные изменения в психической сфере. Прогрессируют невротические расстройства, депрессии, психастения. Снижается настроение и работоспособность.
Таким образом, даже молодой человек, болеющий тиретоксикозом, через несколько лет без лечения становится стариком и глубоким инвалидом.

А что же гипотиреоз? Как говорится, хрен редьки не слаще. Наиболее тяжелые осложнения гипотиреоза следующие:

1. Гипотиреоидная кома, которая развивается если гипотиреоз не лечится или лечится неправильно. Профессор Калифорнийского университета главный эндокринолог центра для ветеранов Джером Гершман пишет: «Без лечения (от гипотиреоидной комы) умирают почти все больные».
Симптомы комы, как и все при гипотиреозе, с большим «минусом»: резкое снижение температуры тела, падает частота сердечных сокращений и артериальное давление, возникает одышка, кожа имеет характерный вид (см. таблицу), микседема лица, рук, сознание спутанное, заторможенность, переходящее в кому. Может развиться задержка мочи и кишечная непроходимость из-за атонии кишечника.

2. Скопление жидкости в околосердечной сумке и в плевральной полости. Такие состояния сопровождаются резким нарушением сердечной деятельности и дыхания. К сожалению, при всей очевидности гипотиреоза, легко определяемого по совокупности признаков, такие больные весьма долго могут находиться на обследовании в стационаре с подозрением на онкопатологию и туберкулез. Они даже получают соответствующе, подчас весьма агрессивное лечение по поводу этих заболеваний, прежде чем им будет установлен истинный диагноз. Когда же это, наконец, происходит, больной (при назначении ему адекватной дозы тироксина) стремительно идет на поправку, и практически все суровые симптомы через месяц исчезают без следа.

Мои коллеги, которые, возможно, сейчас читают эти строки, думаю, скептически улыбаются. Да, описанные случаи в наше время скорее казуистика, чем правило. Тем не менее, мне доводилось видеть и лечить таких больных.
Так же как и при тиреотоксикозе, гипотиреоз, существующий длительно без лечения, приводит к серьезным хроническим нарушениям.
В первую очередь страдают центральная нервная и сердечно-сосудистая системы.
Если гипотиреоз развивается у детей, то нарушение деятельности ЦНС приобретает крайне серьезную форму, слабоумие вплоть до кретинизма.
Ребенок остается низкого роста, половые функции, как правило, неразвиты (бесплодие). Самостоятельный стул затруднен или даже невозможен.
Частые инфекционные заболевания с длительным хроническим течением.
Если гипотиреозом страдает беременная женщина, то ребенок рождается также с гипотиреозом, имеют место многочисленные аномалии развития в виде пороков сердца, неправильного развития внутренних органов и проч.
Нелеченный длительно сохраняющийся гипотиреоз у взрослого человека приводит к серьезным нарушениям процессов мышления, памяти, снижению инициативы и работоспособности до критических состояний. Развивается апатия, депрессивное состояние. Как правило, серьезно страдает обмен веществ. Содержание холестерина в крови значительно повышается, что способствует раннему развитию ишемической болезни сердца и, как следствие, инфаркта миокарда, а также атеросклероза сосудов головного мозга с исходом в инсульт.
Выработка пищеварительных ферментов резко угнетена. Самостоятельный стул – редкий праздник.
У женщин в большинстве случаев нарушается менструальный цикл вплоть до полного прекращения. Овуляция отсутствует и, как следствие, имеется бесплодие.
Мужчины с гипотиреозом также становятся бесплодными, потенция резко нарушена.
При гипотиреозе, как и при тиреотоксикозе, происходят глубокие расстройства иммунитета, приводящие к частым инфекционным заболеваниям со склонностью к хронизации, прогрессированию аутоиммунных заболеваний и онкологической патологии.
Заканчивая краткий обзор нарушенных функций щитовидной железы, хочется еще раз задать вопрос: нужно ли лечиться?
Ответ очевиден: обязательно, и чем быстрее, тем лучше. Любое нарушение функции щитовидной железы должно быть устранено быстро, уверенно и надежно, с привлечением всех известных современной медицине методов.

к оглавлению