независимый фактор прогноза продолжительности времени
до прогресса заболевания и выживаемости больных. Исследование
Skillings J.R. и соавт. [37] обнаружило,
что химиотерапия приводит к снижению уровня Нb крови при всех видах
онкопатологии; использование в лечении платиносодержащих режимов -
значимый прогностический фактор развития анемии; уровень Нb ниже 120
г/л - главный прогностический фактор развития анемии на фоне химиотерапии.
При многофакторном анализе
было показано, что уровень Нb < 120 г/л, неудовлетворительный объективный
статус больного и уровень лимфоцитов < 700/мм3 до начала химиотерапии
ассоциируются с высокой вероятностью развития клинически значимой
анемии в процессе лечения [36].
Проявления анемического синдрома, их выраженность определяет не только
уровень Нb крови, но и скорость снижения его концентрации. Медленно
развивающаяся анемия у молодого человека долго остается клинически
незаметной, как правило, до значительного или резкого уменьшения концентрации
Нb или эпизода перегрузки. Для пожилого больного с букетом сопутствующих
заболеваний даже незначительное, но быстрое снижение уровня Нb может
иметь тяжелые последствия: ухудшение течения ишемической болезни сердца,
неврологические, психотические расстройства и т. д. Анемия при хронической
сердечной недостаточности сама по себе является фактором, ухудшающим
выживаемость. Снижение уровня Нb ниже 80 г/л у пациента, страдающего
ишемической болезнью сердца, достоверно повышает вероятность эпизода
коронарной недостаточности. (Использованы данные из обзора Бредер
В.В. с соавт. [2]).
Клинические признаки анемии: депрессия и нарушение сна, снижение либидо
и головокружение при резком вставании, снижение способности к умственному
труду, расстройства памяти и настроения, утомляемость.
Нейтропения
Нейтропения
– это состояние, при котором наблюдается снижение числа гранулоцитарных
лейкоцитов. Критическое выражение нейтропении – агранулоцитоз. Вследствие
этого резко снижается сопротивляемость организма бактериальным инфекциям.
Происходит повышение температуры тела. Поэтому нейтропению еще называют
нейтропенической лихорадкой, или фебрильной лихорадкой.
Фебрильная нейтропения – абсолютное число нейтрофилов
менее 1000 в 1 мкл в сочетании с повышением температуры тела выше
38.3°С однократно или выше 38°С двукратно с интервалом в 1 час.
По данным Blay с соавт. (1996), нейтропения IV степени наблюдалась
у 168 (51%) из 329 больных, получавших различные химиотерапевтические
режимы при лечении лимфом (n=109) или солидных опухолей (n=220).
В одном из клинических исследований при мелкоклеточном раке легкого
нейтропения IV степени наблюдалась у 60 из 159 (38%) больных, получавших
цисплатин и этопозид, и у 81 из 156 (52%) больных, получавших циклофосфан,
доксорубицин и винкристин (CAV).
В серии из 9 исследований,
проведенных у больных мелкоклеточным раком легкого, получавших терапию
циклофосфаном, доксорубицином и этопозидом (CAE), частота фебрильной
нейтропении варьировала от 6 до 79% (медиана 35%). Однако в исследованиях,
в которых при мелкоклеточном раке легкого использовался режим CAV
(циклофосфан, доксорубицин и винкристин) фебрильная нейтропения наблюдалась
реже (4-51%) [3].
Разные схемы полихимиотерапии с разной частотой провоцируют развитие
нейтропении (см. приложение 5).
Степень нейтропении, возникшей в ходе химиотерапии определяется по
числу гранулоцитов в единице объема крови (см.
приложение 1).
Лимфопения и иммунодефицит
Снижение числа
лимфоцитов, еще одного ростка «белой крови», также нередко происходит
в результате химиотерапии. В отличие от нейтрофилов, отвечающих в
основном за антибактериальную защиту, лимфоциты обеспечивают противовирусную
и противоопухолевую защиту. Они обеспечивают распознавание чуждого
агента, осуществляют регулирование иммунного ответа и сами являются
клетками, осуществляющими агрессию. В связи с этим снижение числа
и активности лимфоцитов сопровождает выраженным иммунодефицитом, что
значительно ухудшает прогноз лечения онкологического больного. Для
устранения иммунодефицита применяются растения-иммуномодуляторы,
о которых мы упонимали, как о средствах базисного лечения (см.
приложение 3).
На фоне иммунодефицитного состояния
нередко впервые появляются или прогрессируют различные формы герпетической
инфекции - простой (губной), генитальный и опоясывающий герпес. Другим
осложнением иммуносупрессии являются системные микозы (например, кандидоз).
Таким образом, при назначении фитотерапевтической схемы нужно совместно
с травами, устраняющими лимфопению и функциональную недостаточность
иммунных клеток, назначать также и противоинфекционные растения (см.
приложение 4).
Оценка гематотоксичности химиотерапии
Существует
несколько способов расчета интегрального оценочного показателя интоксикации
с использованием клинического анализа крови. Подкупает простота, доступность
и дешевизна этого подхода. Формулы расчета имеются разные, учитывающие
все или только отдельные параметры формулы крови. Рассчитывают лейкоцитарный
индекс интоксикации (ЛИИ) в нескольких модификациях (Кальф-Калифа,
Островского и др.), гематологический показатель интоксикации (ГПИ),
гематологический индекс интоксикации (ГИИ) и т.д.
Основная проблема в выборе
способа расчета показателя интоксикации при проведении химиотерапии
состоит в том, что практически все формулы, начиная от ЛИИ Кальф-Калифа
как базовой, ориентированы на оценку интоксикации, возникающей в ходе
инфекционно-воспалительного процесса. Имея общие черты с химической
интоксикацией, закономерности изменения формулы крови в ходе воспалительного
процесса все же характеризуются одним кардинальным отличием. Имеется
прямая корреляция между степенью интоксикации и лейкоцитозом. Данное
соотношение у онкологического больного, принимающего химиотерапию,
совершенно противоположное, то есть степень интоксикации тем выше,
чем ниже уровень лейкоцитов в крови.
Тем не менее, учитывая ряд наблюдений наших коллег [4,
11, 20], оценивавших
изменения ЛИИ в ходе лечения онкологических больных, мы допускаем
использование индекса Кальф-Калифа с ориентировочной целью.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный
Кальф-Калифом (1941):
ЛИИ = (4Ми+3Ю+2П+С) х (Пл+1)/ (Мо+Л) х (Э+1)
где Ми - миелоциты, Ю - юные, П – палочкоядерные,
С - сегментоядерные, Пл -
плазматические клетки, Мо - моноциты, Л - лимфоциты, Э - эозинофилы.
Нормальные цифры ЛИИ: 0,5+0,1 (0,3-1,5) усл. ед.
Увеличение индекса говорит о нарастании интоксикации.
Для более точной оценки уровня эндогенной интоксикации
применяется Гематологический индекс интоксикации
(ГИИ) в нашей модификации:
ГИИ =ЛИИ х 1000/ Hb (г/ л) х Эр (109/л)
х ЦП
В норме ГИИ составляет 2,13+- 1,55 (0,57 – 3,68).
Чем он выше, тем сильнее интоксикация.
Принято считать,
что при появлении у больного аллергизации формула Кальф-Калифа и,
следовательно, расчет ГИИ, формально становится неточным из-за нарастания
числа эозинофилов. Однако учитывая свойство химиопрепарата подавлять
костномозговое кроветворение, являющееся источником и эозинофилов
тоже, а также доказанную положительную корреляцию между эозинофилией
и противоопухолевым эффектом некоторых трав (например, омелы), мы
считаем любое повышение уровня эозинофилов прогностически благоприятным.
Соответственно, формулу ЛИИ работающей и при появлении признаков аллергии.
Предлагаемые варианты «аллергической»
модификации формулы Кальф-Калифа (С.Ф. Хомич, А.Л. Костюченко и соавт.,
2000), не подходят для оценки токсичности химиотерапии. Причина, как
мы уже говорили, – в еще большей ориентированности на оценку интоксикации
при воспалительных процессах, когда тяжесть интоксикации нарастает
параллельно с увеличением числа лейкоцитов, в то время как при проведении
химиотерапии развивается лейкопения:
ЛИИ = (0.1 х количество лейкоцитов (тыс.
в мкл) х нейтрофилы (%))/ (100 – нейтрофилы (%))
По той же причине не используется гематологический
показатель интоксикации (ГПИ), в котором учитывается ЛИИ и поправки
на лейкоцитоз и СОЭ:
ГПИ = ЛИИ х КL х КСОЭ х КЭр х КТр
где КL – коэффициент лейкоцитоза, который тем выше,
чем выше лейкоцитоз.
Фитотерапия нарушений в системе крови
На настоящий
момент уже накоплено немалое количество экспериментальных и клинических
данных о применении растений с целью профилактики и устранения нарушений
в системе крови, возникающих на фоне химиотерапии. В качестве примера
большой экспериментальной работы можно привести докторскую диссертацию
Т.Г. Разиной (2006). Вот только некоторые ее выводы.
Препарат подорожника, экстракты шлемника, родиолы, левзеи, байкалинат-лизин,
глицирам и пара-тирозол ослабляют выраженность лейкопении при сочетанном
применении с цитостатиками. Пара-тирозол и экстракт одуванчика ослабляют
токсическое действие циклофосфана на эритропоэз.
Наиболее эффективно ингибируют
развитие опухолей, повышают эффективность цитостатического лечения
и снижают гемато- и иммунотоксичность антибластомных средств фитопрепараты,
основными действующими веществами которых являются флавоноиды и гликозиды
(шлемник байкальский,
родиола розовая).
Растительные средства, действующими веществами которых является полисахаридный
комплекс, снижают иммуносупрессию, вызванную цитостатическим воздействием
(аир болотный, ольха клейкая, одуванчик лекарственный, солодка голая).
Фитопрепараты, содержащие в
своем составе глицирризиновую, D-глюкуроновую кислоту и флавоноиды,
уменьшают гематотоксичность антибластомных средств (экстракты шлемника
байкальского, родиолы розовой, солодки голой, ольхи клейкой, одуванчика
лекарственного)[18].
Как мы видим, пальму первенства прочно удерживают растения – адаптогены.
Эффекты этих растений связывают с наличием в их составе флавоноидов,
гликозидов, полисахаридов, а также глицирризиновой и D-глюкуроновой
кислот. Существует мнение, что «большие» адаптогены, содержащие гликозиды,
по своему действию на костный мозг напоминают гемопоэтины (гормоны,
усиливающие кроветворение).
Стимулирующим влиянием на костномозговое кроветворение обладают растения,
содержащие в своем составе кремний и селен. К первой категории относятся
репяшок аптечный,
хвощ полевой, медуница лекарственная, пырей ползучий, спорыш (горец
птичий). Среди селенсодержащих растений всем очень хорошо
знакомая душица лекарственная,
а также растения – иммуномодуляторы молочай
Палласа, копеечник чайный, астрагал мембранозный.
Большинство приводимых растений
не делают акцента во влиянии на тот или иной росток кроветворения.
Иными словами одинаково восстанавливают и «красную», и «белую» кровь.
Тем не менее, опыт народного траволечения указывает на более узкую
«специализацию» некоторых растений. В частности, есть мнение, что
бодяк обыкновенный,
крапива жгучая, череда предназначены для устранения анемии.
О положительном влиянии настойки надземной части лабазника
вязолистного на регенерацию гемопоэза после введения цитостатика
сообщают Пашинский В.Г.[16]. А донник
лекарственный, цикорий обыкновенный, дягиль лекарственный
в большей мере повышают уровень лейкоцитов.
