Пациенткам,
которым планируется проведение лечения по программе, включающей суммарную
курсовую дозу циклофосфана более 8 г, особенно женщинам старше 25
лет, целесообразно назначение гормональных препаратов с целью защиты
яичников. Возможно использование комбинированных оральных контрацептивов
в непрерывном режиме на протяжении всего лечения или агонистов ГнРГ
(золадекс). [17]
Мужское бесплодие
Humpl T. с
соавт., изучая фертильность пациентов - мужчин после полового созревания,
получавших лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза в детстве
или юности между 1970 и 1980 г.г. Обследовалось 30 добровольцев (возраст
от 18 до 35 лет). Диагноз им был установлен между 2 и 15 годами. Проводилось
лечение по протоколу «Memphis VII (Pinkel)». Опрос, клинический осмотр,
исследование эякулята и гормонального статуса (ЛГ, ФСГ и тестостерон)
проводились в течение 5 лет после лечения. Ни у кого не наблюдалось
нормозооспермии. У 10 пациентов имелась астенозооспермия и еще у 3
– азооспермия [27].
Thomson A.B. с соавт. исследовали
тестикулярные нарушения у 33 мужчин, страдавших онкологическим заболеванием
в детстве. Средний возраст, когда был установлен диагноз рака, составлял
10 лет (2,2-16,9), а возраст, когда проводилось изучение тестикулярной
функции, составил 21,9 года (16,5-35,2). Было обнаружено, что 10 пациентов
(30%) имели азооспермию и шестеро (18%) олигозооспермию (содержание
сперматозоидов около 20 x 106/мл). Это существенно ниже, чем в группе
здоровых мужчин, в среднем имеющих 37,1 x 106 сперматозоидов в 1 мл.
В группе больных, у которых не было азооспермии, концентрация ингибина
B была ниже, чем в норме (153,3 нг/л против 223,7), а уровень ФСГ,
наоборот, выше (6.6 U/L против 3.2 U/L). Только 11 (33%) обследуемых
имели нормальный состав спермы [39].
У мужчин после полового созревания
химиопрепараты, вероятнее всего, повреждают эпителий извитых канальцев,
что приводит к снижению количества сперматозоидов, атрофии яичка и
бесплодию. Снижение количества и функций сперматозоидов обычно обратимо,
но восстановление может занять 2-3 года после химиотерапии. У мужчин,
получавших по поводу болезни Ходжкина химиотерапию по схеме МОРР (мустарген,
винкристин, натулан и преднизолон), азооспермия развивается в 100%
случаев, и только у 10% сперматогенез восстанавливается. С другой
стороны, назначение схемы ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин
и дакарбазин) приводит к обратимой азооспермии лишь у 35% больных
мужского пола, получавших лечение по поводу болезни Ходжкина.
Velez de la Calle JF, Jegou
B. в эксперименте на крысах, получавших химиопрепарат прокарбазин,
продемонстрировали защитный эффект контрацептивного препарата, включавшего
медроксипрогестерона ацетат и тестостерон, по отношению к структуре
и функциям яичек, а также фертильности сперматозоидов [32].
Фитотерапия репродуктивных нарушений
Как мы видим,
подход к медикаментозной профилактике химиотерапевтического поражения
репродуктивных органов у мужчин и у женщин однотипен. Он заключается
в применении антиоксидантов, агонистов гонадотропного релизинг-гормона
и половых стероидов.
Особенности лечебно-профилактического
действия антиоксидантов, среди которых растения
занимают лидирующие позиции, мы разбирали выше. Что касается применения
агонистов ГнРГ и стероидов, то цель их применения одна – выключить
гипоталамическую стимуляцию деления бластных клеток в яичниках и яичках
(предшественники яйцеклеток и сперматозоидов соответственно). Находясь
в покое, вне деления, половые клетки значительно в меньшей степени
оказываются подверженными токсическому воздействию химиотерапии.
Нормальная скорость деления гамет в яичниках и яичках возможна только
при достаточных количествах фолликулостимулирующего и лютеинизирующего
гормонов гипофиза в крови. Механизм понижения их концентрации в случае
применения агонистов ГнРГ и половых стероидов разный. В первом случае
под действием агониста ГнРГ (например, золадекса) нарушается гипоталамическая
регуляция гипофизарной секреции ФСГ и ЛГ. То есть влияние идет «сверху»,
«из центра». В норме ГнРГ вырабатывается гипоталамусом в циклическом
ритме с выбросом примерно 1 раз в 90 минут. В случае, когда цикличность
выработки ГнРГ нарушается, даже если при этом уровень ГнРГ в крови
обычный, то гипофизом это воспринимается как команда на торможение
секреции ФСГ и ЛГ.
Второй вариант выключения секреции
половых тропинов гипофизом связан с влиянием «с периферии», «снизу».
Избыточная концентрация половых стероидов или их аналогов в крови,
воздействующих на соответствующие рецепторы гипофиза, по механизму
отрицательной обратной связи тормозит выработку гипофизом ФСГ и ЛГ.
Применяя лекарственные растения,
мы имеем возможность реализовать оба направления. В первом случае
назначаются травы с антигонадотропным эффектом, который сейчас доказан
для воробейника краснокорневого,
зюзника европейского, окопника лекарственного, синяка обыкновенного
и некоторых других растений. Антигонадотропное действие этих трав
связывают с наличием в их составе полифенолов, производных кофейной
кислоты, и в первую очередь литоспермовой кислоты.
Во втором случае применяются
травы, содержащие большое количество фитоэстрогенов, по своей химической
природе относящиеся к группе флавоноидов (генистеин, дайдзеин, хризин,
апигенин, формононетин, нарингенин и др.). Подкупает то, что флавоноиды
обладают целым спектром положительных эффектов, необходимых в лечении
онкологического больного. В частности, они являются основой антиоксидантной
защиты здоровых клеток, имеют прямой противоопухолевый эффект за счет
стимуляции апоптоза злокачественных клеток, улучшают реологию крови,
препятствуя метастазированию, выступают в качестве селективных эстроген-рецепторных
модуляторов и т.д. Растения, содержащие фитоэстрогены весьма многочисленны.
Вот некоторые из них:
люцерна посевная, клевер красный, шалфей лекарственный, хмель обыкновенный,
солодка голая.
Назначение растений с антигонадотропным
эффектом, как и растений, содержащих фитоэстрогены, нужно производить
до начала химиотерапии и в ходе ее. Когда лечебный цикл химиоперпаратов
закончился, антигонадотропные растения отменяются.
Как всегда, нельзя не сказать
два слова об адаптогенах, стимулирующее влияние которых на половые
клетки давно известно. Как правило, это «большие» адаптогены: элеутерококк
колючий, женьшень, родиола розовая, аралия маньчжурская
и т.д. Какой именно механизм лежит в основе их действия, однозначно
сказать сложно. С одной стороны, адаптогены стимулируют функцию гипофиза
по выработке тропинов, ускоряющих деление и созревание гамет. С другой
стороны сами обладают тропиноподобным эффектом, усиливая секрецию
половых стероидов в яичниках и яичках. В любом случае, происходит
восстановление сперматогенеза и созревания яйцеклетки, характеризующееся
усилением клеточного деления. Таким образом, назначение адаптогенов
логичнее всего производить после цикла химиотерапии.
Пример экспериментального обоснования.
Park JS, соавт. [31], в эксперименте показали,
что тканевая культура корня дикого женьшеня повышает фертильность
самцов крысы. Сухой порошок культуры корня женьшеня назначался внутрь
крысам семинедельного возраста на период в 6 недель. Было обнаружено,
что число сперматозоидов в яичках и в придатке яичка было отчетливо
выше, чем в контроле. Гистологическое исследование не обнаружило каких
бы то ни было морфологических изменений в яичках крыс, принимавших
женьшень. Далее тетрахлордибензодиоксином у животных была вызвана
олигоспермия. После назначения животным сапонинов корня женьшеня происходило
восстановление количества сперматозоидов и морфологии яичек.
Итак, есть четыре основных
группы растений, применяемых для профилактики и лечения гонадотоксичности
химиотерапии:
1. антиоксидатные растения
2. антигонадотропные растения
3. фитоэстрогенсодержащие растения и
4. «большие» адаптогены
Антигонадотропные
растения применяются до и во время химиотерапии, «большие» адаптогены
после нее, а антиоксидантные и фитоэстрогенсодержащие (с некоторыми
оговорками) – в любой момент проведения химиотерапевтического лечения.
Шалфей
лекарственный. 1 чайная ложка измельченных листьев на
1 стакан кипятка, настаивать 30 минут, процедить. Принимать по 1-2
столовых ложки 3-4 раза в день.
Клевер
красный. 10 г травы на 200 мл воды, кипятить 5 минут,
процедить, принимать по 1/3 стакана 3 раза в день.
Хмель
обыкновенный. 2 чайные ложки шишек на 1 стакан кипятка
настаивать 2-3 часа, процедить. Принимать по 1/4 стакана до еды 3
раза в день.
Воробейник
краснокорневой. 1 столовая ложка измельченных корней
на 1 стакан воды, кипятить 5 минут, настаивать 1 час, процедить. Принимать
по 1 столовой ложке 3 раза в день.
Синяк
обыкновенный. 10 г сухой измельченной травы на 1 стакан
кипяченой воды, настаивать 2-3 часа, процедить. Принимать по 1 столовой
ложке3 раза в день.
Все эти растения противопоказаны при беременности,
а шалфей еще при остром нефрите!
